個別相談会申込フォーム

は、個別相談会(下記のフォームから予約)
平 日:09:30~19:00
土曜日:09:30~16:30

は、オープンキャンパス開催日
開催時間:13:00~
※日程・時間は変更になる場合がございます。


平成29年12月
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  • 個別相談会

    平 日 9:30~19:00
    土曜日 9:30~16:30

    個別相談も随時実施中。きめ細かくどんなご質問にも応じます。
    上記日程以外の時間をご希望の方も、お気軽にご相談ください。

    ●社会人・保護者の方はお車・バイクでの来校も可能です(駐車場有)
    ●交通費一部補助

    ※個別相談に参加ご希望の方は、事前に電話・メール・FAX・ハガキ等でご連絡ください。

必須印は必須項目ですので必ずご記入の上、資料をご請求ください。

      注)ドメイン指定受信されている方は「kokoro.ac.jp」を指定受信可能として下さい。

入力エラーがございます。赤い文字の部分をご確認の上、情報を入力してください。

個別相談会の希望日時
※相談会の時間は、平日は9:30~19:00 土曜日は9:30~16:30となります。
必須興味のある学科(複数回答可) < 長崎校 >
理学療法科             介護福祉科
スポーツ柔整科 昼   柔道整復科 夜
スポーツ鍼灸科 昼   健康鍼灸科 夜
まだわからない

< 佐世保校 >
スポーツ柔整科 昼   まだわからない

< 壱岐校 >
介護福祉科             まだわからない
必須氏名  
必須フリガナ
(全角カナ)
必須性別
生年月日        
年齢         満  才(半角数字)
郵便番号         (半角数字)
必須住所
必須TEL
(半角数字、自宅又は携帯電話の番号)
必須E-mail
必須確認のためもう一度
必須職業
学年        
※職業で学生を選択された方は必ず選んでください
在学校または出身校        
※職業で学生を選択された方は必ず選んでください
保護者の方も一緒に        
参加されますか?        

(参加される方の氏名(続柄)を記入してください)
友人の方も一緒に        
参加されますか?        

(参加される方の氏名を記入してください)
必須個別面談会参加のきっ
かけは何ですか?        (複数回答可)
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お気軽にご記入くださ        
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